Spett.le Wind Tre S.p.A
Casella postale 14155 Ufficio postale Milano 65
20152 Milano (MI)
RACCOMANDATA AR (con Ricevuta di Ritorno)
MODULO ATTIVAZIONE PER UTENTI DISABILI
Il presente documento ha lo scopo di richiedere l’attivazione dell’offerta dedicata ai clienti ciechi, parzialmente ciechi e sordi, in adempimento a quanto previsto dalla Delibera n.46/17/CONS (Misure Specifiche e Disposizioni in materia di condizioni economiche agevolate, riservate a particolari categorie di clientela, per i servizi di Comunicazione Elettronica da postazione fissa e mobile).
Per richiedere l’applicazione dell’offerta dedicata è necessario:
• Sottoscrivere un’offerta Wind
• Compilare il presente modulo in tutte le sue parti
• Allegare la certificazione medica rilasciata dalla competente autorità sanitaria pubblica comprovante la sordità, la cecità totale o parziale
• Lo stato di famiglia qualora la domanda sia presentata da utente convivente, in caso di Offerta Fissa Wind.
L’offerta che le consentirà di usufruire delle agevolazioni economiche sul costo previsto dal contratto sottoscritto, avrà inizio dal giorno di inserimento della presente domanda , solo se correttamente compilata e comprensiva dei documenti richiesti.
DATI PERSONALI (INTESTATARIO CONTRATTO WIND)
Cognome Nome Sesso [] F [] M
Codice Fiscale Nato il Nato a ()
Provincia Residenza N°
Città () Provincia CAP
Documento: []CI []PAT []PASS Numero
Rilasciato da: []Comune []Questura di il
Telefono Cellulare
Codice Cliente (solo se già cliente)
Dichiaro di avere diritto all’agevolazione economica prevista dalla Delibera n.46/17/CONS (Misure Specifiche e Disposizioni in materia di condizioni economiche agevolate, riservate a particolari categorie di clientela, per i servizi di Comunicazione Elettronica da postazione fissa e mobile) in quanto affetto da: [] Cecità Totale [] Cecità Parziale [] Sordità
Opzione valida solo per Offerta Fissa, in quanto convivente con un familiare affetto da: [] Cecità Totale [] Cecità Parziale [] Sordità
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 26 D.lgs. 196/03 Codice Privacy, autorizzo al trattamento dei miei dati sensibili anche ai fini delle verifiche da parte di Wind Tre della sussistenza dei requisiti previsti dalla Delibera AGCOM 46/17/CONS.
Data